Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.
Bezig met verwerken...
Naam
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
BSN-Nummer
*
Document nummer
*
Te vinden op uw paspoort rechtsboven-in
Straatnaam+ Huisnummer
*
Postcode + Huisnummer
*
Email ( of van mantelzorger)
*
Telefoon
*
Huisarts
*
Vorige Apotheek + Plaats
Ik wil graag naar
*
Maak uw keuze
Apotheek de Lunette
Servicepunt Polbeek
Servicepunt de Hoven
Servicepunt Eefde
Hoe wilt u de medicatie ontvangen?
*
Ophalen bij de balie van de Apotheek
Laten bezorgen
Aanvulling gegevens patientendossier
Allergieën, bijwerkingen voor bepaalde stoffen of middelen
Aanvulling gegevens patientendossier
Aandoeningen bekend bij u.
Gaat u ermee akkoord dat bovenstaande gegevens via het internet naar onze apotheek wordt gestuurd
*
Ja
Nee
Hiermee ga ik akkoord met het open zetten van het automatische incasso
*
Ja
Nee
IBAN nummer
Hierbij geef ik toestemming om mijn medicatiedossier op te vragen bij mijn vorige apotheek
*
Ja
Nee
Hierbij geeft ik toestemming voor het openzetten van mijn diagnostisch dossier
*
Ja
Nee
Hierbij geeft ik toestemming voor het openzetten van het Landelijk SchakelPunt (LSP)
*
Ja
Nee
Hier wil ik meer informatie over
Hierbij geef ik toestemming om mijn medicatie op te halen uit de apotheekkluis
*
De kluis is gevestigd op locatie de Lunette
Ja
Nee
Verzenden
